内科医のよもやま話（9）「肥満症の治療」／久住静代
2023年3月、厚生労働省は保険適用で長期使用できる肥満治療薬セマグルチド（GLP-1RA、商品名：ウゴービ、注射薬）を承認し、2024年2月22日から処方が可能になりました。ウゴービの発売は世界では6か国目で、約30年ぶりの肥満治療薬の発売です。今回は、肥満症について考えましょう。
肥満とは、体脂肪組織に脂肪が過剰に蓄積した状態であり、体格指数（BMI,Body Mass Index）≧25のものと定義されています。
肥満のなかでも肥満に関連する健康障害（表１）を合併する場合、肥満症と診断します。また、内臓脂肪型肥満と診断される場合は、現在健康障害を伴っていなくても肥満症と診断します。内臓脂肪型肥満とは、ウエスト周囲長 男性≧85cm、女性≧90cm（内臓脂肪面積男女とも≧100cm²に相当）の状態を示します。
表１ 肥満に関連する健康障害（参考資料2)より筆者改変）
また、肥満症診断のフローチャートは以下のとおりです（図１）。
*1 常に念頭におく *2 表１に相当 （図１：参考資料2)より）
図２に、肥満症治療の目標を示します。
（図２：参考資料2)より）
● 肥満症の治療について
肥満症治療の基本は、食事・運動・行動療法です。
行動療法というのは、例えば食行動質問票により食生活を把握し、肥満につながる食習慣を改善したり（寝る前の食事など）、肥満症患者に多い荒噛みや早食いを是正するなどです。これらを3-6か月行い、1か月あたり0.5-1kg減量できれば継続し、減量できない場合や合併症の重篤性から急激な減量が必要な場合は、薬物療法や手術を行います。
肥満症の治療には、薬物療法と手術だけでなく胃内バルーンや内視鏡による胃形成術などがあります。平均的な体重減少率は薬物療法（GLP-1RA）では10-15%、内視鏡治療10-20%、手術25-35%と言われています。また、特定健康診査等の結果では、介入時の体重から3%減量できただけでも、血糖、血圧、脂質、尿酸、肝機能の改善が認められることから、肥満症の減量目標は3-6か月で現体重の3%減量とされています。
一方、BMI35以上の高度肥満症では、初期の減量目標を3-6か月で5-10%としますが、重度の糖尿病や心血管イベントの改善、死亡率の抑制には十分ではないと言われています。例えば、スリープ状胃切除術の成績から、糖尿病の寛解には20%以上の体重減少が必要であることがわかりました。
１） 薬物療法
従来、薬物療法として、食欲抑制薬マジンドール（商品名：サノレックス、内服薬）が唯一の保険承認薬でしたが、使用期間に制限があることや世界的には販売が終了されている等の問題がありました。今回保険承認されたセマグルチド＊（GLP-1RA、商品名：ウゴービ）は、使用期間の制限がなく使えます。注射薬で処方できる医療機関が専門の肥満外来などがある大学病院が中心となります。
また、ウゴービは、痩せたい人なら誰でも処方してもらえるものではなく、高血圧、脂質異常症、または2型糖尿病のいずれかを有する肥満症があり、かつ食事療法と運動療法を行っても十分な効果が得られない人のうち、以下のいずれかに該当する方が対象となります。
・BMIが27kg/m2以上であり、2つ以上の肥満に関連する健康障害を有する
・BMIが35kg/m2以上
＊セマグルチド（GLP-1RA）：
小腸のL細胞から分泌されるGLP-1は膵インスリン分泌促進作用とグルカゴン分泌抑制作用のほか、中枢神経の摂食抑制作用や腸管運動抑制作用を持ちます。内因性のGLP-1はDPP-4により短時間で分解（血中半減期は約2分）され非活性型となりますが、本薬剤はDPP-4による分解に抵抗性のGLP-1類似分子が薬物として開発されたものです。
一方、同成分の注射薬としてオゼンピック、内服薬としてリベルサスがありますが、両者とも保険適応疾患は糖尿病であり、肥満症治療には自費負担となります。
２） 減量手術
減量手術は高度肥満症を対象としています。手術によって胃を小さくし、食べる量を制限すると同時に消化吸収の機能を調整することで減量を促します。2024年6月からの保険改定で、腹腔鏡下スリーブ状胃切除術はBMI32以上、新たに加わった腹腔鏡下スリーブ＋バイパス術はBMI35以上が対象となりました。
治療を希望される方は、肥満専門医にご相談ください。
参考資料：
1)日本抗加齢医学会会誌2024：8
2)肥満症診療ガイドライン2022（編集 日本肥満学会）
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久住静代（くすみしずよ）プロフィール:
東京の赤坂おだやかクリニック名誉院長。抗加齢医学の専門医として、人生100年時代、いかに老化のスピードを遅くして、生涯、健康に自力で心豊かに生きるかという課題に取り組んでいます。
